Университетская наука изучает пациентов с шизофренией

Амстердамский психиатр Don Linszen уже более 25 лет занимается профессиональным сопровождением подростков и молодых взрослых, перенесших первый психотический эпизод.

Инициированное им исследование, посвященное ранней интервенции при шизофрении, стало «прорывным» для исследователей всего мира. 14 февраля 2008 он получил специальную награду, учрежденную организацией пациентов-хроников за большой вклад в сопровождение таких пациентов.

Проф. Linszen: «Нельзя сказать, чтобы раньше университеты непременно уделяли внимание исследованию шизофрении. В Амстердаме ей начали заниматься благодаря пионерским работам Frans de Jonghe и Piet Kuiper. Здесь всегда были на лечении пациенты молодого возраста, и в конце 70-х возник план создания Подростковой клиники. Фактическая работа началась в 1982. Я пришел сюда в 1979, ещё не будучи психиатром. В то время мы рассуждали с позиций психоанализа и теории систем. Мы хотели сделать человека совершеннее, т.е. были большими оптимистами. Тогда в ходу была гипотеза, согласно которой психоз был частью процесса исхода из родительской семьи. И возникает он по причине хаотических противоречивых сигналов, поступающих от родителей, и эти сигналы исходят от скрытых супружеских конфликтов. Лечение было направлено на высвобождение пациента из семьи, которая делала его больным».

Смена парадигмы

«Но очень скоро я стал обращать внимание на огромное бремя, которое выпадало на долю родителей, если вдруг у одного из детей в семье начинался психоз. Помню мальчика, у которого после психоза развилась депрессия, и он начал угрожать суицидом и нанесением самоповреждений. Я видел, как тяжело приходилось его родителям. И тогда старая парадигма начала постепенно отдаляться. Где-то в 1983 появились первые эмпирические исследования, посвященные использованию семейной психотерапии при шизофрении. Речь шла о том, чтобы направить с определенное русло эмоции, связанные с психозом, и таким образом положительно влиять на течение заболевания. Родители получали просветительскую информацию (психообразование), пациента интенсивнее лечили лекарствами, и вся семья обучалась активно противостоять стрессу».

Ранняя интервенция

«В настоящее время наш подход практически полностью противоположен подходу с позиций теории систем. Сейчас мы пытаемся удержать родителей около пациента. Если они разорвут с ним связи, пациент останется один. Мы благодарны родителям, которые находят возможность и силы продолжать обеспечивать уход за своим ребенком, и тогда пациент может оставаться дома еще несколько лет (обычно дети покидают родительский дом вскоре после окончания школы и начинают самостоятельную жизнь – в работе или учебе – прим. перев). Такая надежная и предсказуемая среда очень на пользу пациенту. Этой теме мы посвятили большое рандомизированное исследование, результаты которого будут опубликованы в ближайшее время».

«По нашим данным, 2/3 родителей готовы после первого психоза держать ребенка дома на протяжении последующих пяти лет. Конечно, все не так просто. У родителей могут быть свои планы относительно того, чем заняться, когда выросшие дети покинут родительский дом. Думаю, что нам повезло, так как мы сразу же вовлекаем родителей в терапевтический процесс. Мы разъясняем им, что они нам очень нужны, и что мы понимаем их горе. Мы даем им рекомендации и советы, которые могут пригодиться в повседневной жизни: что делать, если у ребенка бред, что делать при негативных симптомах, как себя вести при возникновении самых обычных проблем. К сожалению, другие это делают мало».

«В целом эта работа является продолжением наших первых исследований, посвященных воздействию ранних интервенций. И результат оказался очень обнадеживающим. Нам удалось резко снизить вероятность рецидива в течение первого года – где-то до цифры 16%. Но если такая специализированное лечение прекращается, то все рушится, как карточный домик, и вероятность рецидива вновь резко возрастает. Мы были очень рады результатам применения ранней интервенции. К счастью, мы получили большую субсидию для продолжения исследования, в ходе которого лечение и сопровождение будет обеспечиваться в течение пяти лет. Это будет действительно эффективно».

«Но за рубежом исследования тоже не стоят на месте. Так, мы знаем, что интенсивная выездная помощь на дому на основе сообщества (так называемая assertive community treatment – ACT) дает результат не хуже нашего. Но этот результат достигается в значительно более трудной популяции, по сравнению с нашей, которая представлена коренным белым населением из среднего и высшего классов общества. В будущем основной вызов будет заключаться в совмещении наших собственных представлений в области ранней интервенции с АСТ. А также в том, чтобы сделать методы ранней интервенции частью рутинной работы служб психиатрической помощи».

«При этом чрезвычайно важно создавать рабочие места для пациентов. Мой друг и коллега из Бирмингема Max Birchwood спросил своих пациентов, чего они сами больше всего хотят. Ответ напрашивался сам собой, но, тем не менее, оказался откровением для психиатров, которые сосредоточены на аспектах болезни: «Работу и близкого человека рядом».

Каннабис, дофамин и биологические факторы

Проф. Linszen коснулся и темы, которая в последнее время привлекает внимание ученых многих стран: каннабиса и психозов.

Первое катамнестическое исследование дало в 1994 новые данные. Оказалось, что каннабис повышает вероятность рецидива в 2-3 раза. Среди пациентов, ежедневно курящих «травку», вероятность рецидива была выше в шесть раз. «Мы были одними из первых, кто это показал. Наши данные вдохновили других на изучение роли каннабиса в возникновении первого психоза. Лично для меня это было важной причиной для усиления внимания к биологическим исследованиям, наряду с лечением, профессиональным сопровождением и реабилитацией. В нашем долговременном исследовании мы предусмотрели изучение биологических переменных, в частности, с помощью генетических исследований, а также с использованием электрофизиологии и техник скрининга головного мозга».

Между тем постепенно проявляется картина возникновения психоза. Для людей с биологически обусловленной уязвимостью определенные проблемы возникают с переработкой новых стимулов. Linszen: «Хорошим примером будет психоз во время отпуска. На человека одновременно сваливаются самые разные и неожиданные раздражители. Да вы сами это знаете – если в Англии Вам надо перейти на другую сторону улицы, а автомобили едут «не так» - придерживаются левостороннего движения. Предположительно, у уязвимых лиц такое расстройство переработки информации в головном мозге компенсируется гиперпродукцией дофамина. А мы знаем почти наверняка, что рост уровня дофамина в центральных отделах мозга сочетается с возникновением психоза».

«В этой истории можете заменить «отпуск» на любую другую ситуацию, в которой сильно изменяется контекст. Это безусловно относится к переходу в категорию взрослых, исходу из родительского дома, давлению со стороны родителей, которые считают, что пора начинать самостоятельную жизнь. У большинства пациентов первый психотический эпизод возникает на фоне трудностей преодоления такого стресса. Еще в большей мере это касается мигрантов, которые сталкиваются с критически к ним настроенной или даже враждебной средой. И, наоборот, во многих странах третьего мира мы видим менее тяжелое течение психотических расстройств. Нередко окружение / среда там более предсказуемы, и это тоже вписывается в картину. А насчет каннабиса мы сейчас знаем, что он усиливает продукцию дофамина так же, как это делают кокаин и амфетамин.

Оригинал:

Academische aandacht voor patienten met schizofrenie. – De Psychiater, 2008, Vol. 15, No.4 (mei), p.9-11.