История Московского НИИ психиатрии

В 1995 году Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава Российской Федерации отметил 75-летие своей деятельности. С момента возникновения и на протяжении своей полной драматических событий истории Московский институт психиатрии был выразителем традиций московской психиатрической школы, связанной с именем С. С. Корсакова, его учеников и последователей.

Центральным элементом, идеологией этой школы являлся клиницизм - понятие неоднозначное, широкое, но применительно к московской школе психиатров клиницизм означал, прежде всего, внимание к больному как уникальной человеческой индивидуальности со всеми правами, возможностями и остающимися в большинстве случаев недоступными болезни душевными и духовными качествами. Кроме того, традиции клиницизма московской психиарической школы - это традиции многомерного клинико-психопатологического анализа, сочетающего феноменологический подход с выявлением общепато-логических закономерностей болезненного процесса. Наконец, это традиции социальной психиатрии: клинические проявления никогда не мыслились в отрыве от социальных связей и отношений больного, а клиническая работа - от социально-организационных аспектов психиатрической помощи.

Как носитель этих традиций Московский институт психиатрии всегда теснейшим образом связан с практической психиатрией и практические задачи являлись первостепенными в деятельности института. Тем не менее это отнюдь не мешало, скорее - способствовало неординарному решению ряда фундаментальных проблем психиатрии.

Институт был учрежден постановлением коллегии научного сектора Наркомпроса РСФСР от 30 марта 1920 года “О преобразовании Психоневрологического музея в Московский психоневрологический институт”. Основателем и музея и института, его первым директором был Федор Егорович Рыбаков (1868-1920), ученик С. С. Корсакова, автор известного руководства по психиатрии и сохраняющих до настоящего времени свое значение работ, посвященных экспериментално-психоогическим исследованиям в психиатрии, проблем социальной психиатрии, алкоголизма, аффективных психозов.

Неожиданная смерть Ф. Е. Рыбакова вскоре после организации института не позволила ему осуществить тщательно продуманный план работы, включавший не только клинические направления исследований, но и изучение психофизиологии труда, учебно-педагогическую деятельность.

Преемником Ф. Е. Рыбакова стал А. Н. Бернштейн, также ученик С. С. Корсакова, имевший при этом основательное знакомство с зарубежными психиатрическими клиниками ( в том числе клиникой Э. Крепелина, от которого он воспринял и в дальнейшем последовательно пропагандировал нозо-логическую концепцию). Основным вкладом А. Н. Бернштейна в отечественную психиатрию принято считать методики экспериментально-психологического исследования, в течение многих десятилетий повсеместно применявшиеся в психиатрической практике. Вместе с тем ему принадлежит ряд значительных работ по эпилепсии, общей и частной психопатологии, организации психиатрической помощи. В своей итоговой теоретической статье “Очередные проблемы научной психиатрии” (1922) А. Н. Бернштейн, определяя гносеологическое принципы современной психопатологии, признает схематизм и ограниченность нозологической системы и выдвигает в качестве важнейших научных задач разработку личностных аспектов психиатрической патологии и поиск привходящих факторов ( дополнительной соматической, церебрально-органической патологии), влияющих на клинические проявления заболевания, здесь же он приближается к формулированию идеи полигенного наследования как одной из причин вариабельности форм психической патологии.

Ф. Е. Рыбаков и А. Н. Бернштейн достойно представляли школу московской психиатрии не только как клиницисты-психопатологи, но и как организаторы психиатрической помощи. Ф. Е. Рыбакову принадлежит создания первой в России амбулатории для лиц, страдающих алкоголизмом. А.Н.Бернштейн много лет посвятил организации Приемного покоя для душевнобольных при Московском полицейском управлении, превратив его из изолятора тюремного типа в подлинно психиатрическое учреждение.

Не случайно институт сыграл ключевую роль в становлении современной психиатрической службы в стране. Начиная с 20-х годов коллективом института проводилась масштабная работа по реконструкции больниц, улучшению социального положения больных, развивалась дифференцированная система психиатрических и наркологических учреждений, в центр которой был поставлен психоневрологический ( или невропсихиатрический, по терминологии того времени) диспансер.

В разработке теоретических основ психиатрической помощи и практическом построении психиатрической службы особое значение имела деятельность Л. М. Розенштейна, основоположника психогигиенического направления в отечественной медицине. Диспансер мыслился им как преимущественно психопрофилактическое учреждение, развертывающее свою работу непосредственно среди населения, на предприятиях, в учебных заведениях, во взаимодействии с органами социальной помощи и другими государственными и общественными организациями. В оказании лечебной психиатрической помощи уже тогда ставилась задача перехода от “больниц-гигантов, больниц-фабрик”( по выражению Л. М. Розенштейна) к разнообразию форм учреждений, включая полустационары, психо-неврологические отделения в соматических больницах, психоневрологические санатории, с расширением мер нестеснения в стационарах, организацией патронажной службы для больных с хроническими заболеваниями.

Многие идеи и начинания того времени оказались созвучны проводимой в настоящее время реформы психиатрической помощи, направленной на ее демократизацию, приближение к населению, обеспечение правовой и социальной поддержки больных. В решении проблемы интеграции психически больного в общество ( речь идет прежде всего о сражающих тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями) особый смысл обретают развившиеся Д. Е. Мелеховым представления о компенсаторных возможностях личности и опоре на сохранные качества и психические функции как основе реабилитации.

Особенностью современного этапа в развитии системы оказания психиатрической помощи является первоочередность правовой реформы, принципы которой определены Законом о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании, хотя достаточно полное реальное их воплощение зависит, в конечном итоге, от структурной реформы помощи. Последняя предлагает не только реорганизацию существующих психиатрических учреждений с их децентрализацией, разнообразием форм, сближением или объединением отдельных звеньев психиатрической службы с общесоматическими учреждениями, но и изменение функциональной организации психиатрической помощи и системы подготовки кадров; в частности, важная роль в поли-профессиональной деятельности психиатрических учреждений отводится психотерапевтически ориентированным психологам, а также социальным работникам (И. Я. Гурович).

Реформа психиатрической помощи отнюдь не означает отмены существующей системы помощи. Напортив, как показали последние годы, диспансерная служба пережила кризисный этап и доказала возможности развития на правовой основе. Учитывая тенденцию к разнообразию организационных форм помощи, их дифференциации по клиническим и социальным критериям, правомерно упомянуть о ведущей роли и большом опыте Московского института психиатрии в научном обосновании и практическом создании не только общей системы помощи, но и детской психиатрической службы в стране, а также таких специализированных служб как суицидологическая, логопедическая, сексопатологическая.

Предпосылкой такого рода организационного творчества служили, по-видимому, те принципы клиницизма, о которых говорилось выше и которые побуждали исследователей не замыкаться в кругу академических проблем, напротив - требовали выхода за пределы традиционной психиатрии, так, с учетом данных психопатологии, общей и клинической психологии, социологии, А. Г. Амбрумовой была разработана оригинальная концепция социально-психологической дезадаптации как определяющего фактора суицидального поведения, послужившая теоретической основой для создания дифференцированной системы помощи лицам с суицидальными тенденциями.

Именно благодаря широкому междисциплинарному подходу была разработана комплексная модель сексуальных расстройств (Г. С. Васильченко) и создана система многопрофильной подготовки специалистов в области сексологии и сексопатологии. Мультидисциплинарный, смежный с психиатрией характер имеет и развивающаяся в стране, прежде всего благодаря деятельности В. М. Шкловского, система помощи при различных формах патологии речи, в последние годы смыкающаяся с областью нейро-реабилитации.

Научные изыскания коллектива института всегда отличали единство клинической, биологической и социальной психиатрии, широта подхода к разработке проблем психопатологии, патогенеза, и терапии психических заболеваний, активное обращение к достижениям психологии, физиологии, патоморфологии, иммунологии, биохимии, генетики и других областей научного знания, это позволило разработать эволюционно-динамические принципы сравнительно-возрастных исследований (Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев, Н. Ф. Шахматов), сформулировать представления о взаимосвязях функциональных и органических проявлений психической патологии (А. Е. Снесарев), роли индивидуальной реактивности (Г. Е. Сухарева, С. Ф. Семенов) и особенностей патологически измененной почвы в развитии, течении психических заболеваний и толерантности к терапии (С. Г. Жислин), концепцию единства патологических и защитно-приспособительных механизмов в патогенезе и саногенезе психических заболеваний (Д. Е. Мелехов, Б. В. Зейгарник, С. Ф. Семенов).

Здесь получило развитие новое для своего времени научное направление - психонейровирусология (В. М. Морозов), Б. В. Зейгарник была создана получившая мировое признание школа патопсихологии, Деятельность клинико-генетической лаборатории, возглавляемой в 60-ые годы выдающимся генетиком В. П. Эфроимсоном, дала толчок к дифференциации олигофрений, многие годы рассматривавшихся условно как единая клиническая категория.

Общепризнан вклад ученых института в разработку методов терапии психических заболеваний. Здесь впервые в нашей стране были применены инсулинотерапия (А. С. Кронфельд), электросудорожная терапия (М. Я. Серейский), получил развитие и клинико-патогенетическое обоснование оригинальный метод разгрузочно-диетической терапии (Ю. С. Николаев), с 1954 года стали применяться психотропные средства, а в последующие годы институт являлся научно-методическим центром психофармакологии, благодаря деятельности которого в стране сложилась современная система психо-фармакотерапии. Здесь прошли клиническую апробацию практически все применяемые в настоящее время зарубежные и отечественные психотропные средства .

Наряду с решением частных задач проверки и уточнения клинических показаний и ограничений к применению тех или иных средств эти исследования привели к раскрытию некоторых фундаментальных закономерностей патоморфоза психических заболеваний, толерантности к психотропным средствам, соотношения их общего (седативного, тимолептического, тран-квилизирующего) и избирательного действия, взаимосвязи психо- и сомато-тропных эффектов терапии (С. Г. Жислин, Г. Я. Авруцкий, И. Я. Гурович, В. А. Райский, В. А. Громова). Сотрудниками института предложен ряд новых или модифицированных способов терапии эндогенных психозов, а также эпилепсии (Е. С. Ремезова, А. И. Болдырев), алкоголизма и алкогольных психозов (А. Г. Гофман, Г. М. Энтин), комплекс средств общебиологического действия (Р. Г. Голодец), эффективные сочетания психофармакотерапии с немедикаментозными методами лечения (А. А. Недува, Ю. И. Полищук), оп-ределены принципы гормонально-активной терапии при психических и пси-хосоматических заболеваниях (А. И. Белкин).

В противовес “техническому” выбору средств лечения с более или менее надежно определенными показа-ниями и противопоказаниями можно говорить именно о системе терапии как клинически обоснованной последовательности лечебного процесса от интенсивной терапии до социореабилитационных мероприятий. Основополагающие принципы клинической обоснованности, динамичности, комплексности и индивидуализации терапии понимаются при этом в строго определенном смысле: ориентация не только на симптомы-мишени, сколько на психопато-логический уровень расстройств, не столько полипрагмазия с формально адекватным набором средств с той или иной предпочтительностью действия, сколько активная терапия, с возможной сменой терапевтических курсов, направленная на “ядро” синдрома или расслоение сложного синдрома, с присоединением по мере необходимости средств общебиологического, адаптогенного действия, предупреждения и коррекции побочных эффектов и пато-логических реакций измененной почвы, применение средств преодоления терапевтической резистентности.

Необходимым элементом терапевтической тактики является учет индивидуальной реактивности и этапных изменений чувствительности к терапевтическим воздействиям. Наконец, специального внимания требуют особенности реагирования пациента на факт болезни и ее проявления, личностные возможности ситуационной и общей социальной адаптации. Последнее обретает особую значимость, в современных терапевтических подходах, которые не могут не учитывать общее изменение концепции психиатрической помощи: имеется в виду определенное смещение акцентов в сторону усиления психотерапевтической и психокоррекционной работы.

Собственно терапия, не теряя своей роли, уже не может рассматриваться как преимущественно биологическая терапия и вообще как исключительная форма помощи больным, но должна быть введена в более широкий круг лечебно-реабилитационных мероприятий.

На протяжении многих десятилетий сферой специального внимания сотрудников института являлись психические расстройства, связанные с экзогенно-органическими и соматическими нарушениями, Наиболее значительными сегодня представляются не столько описательные характеристики отдельных форм психической патологии, сколько выявление в результате их изучения ряда общепатологических закономерностей.

С течением времени все больше подтверждается продуктивность разработанной С. Г. Жислиным концепции соматически и органически измененной почвы, не только в отношении эндогенных психозов, но и применительно к широкому кругу т. н. пограничных психических и психосоматических расстройств. Без ее учета вряд ли возможны современные терапевтические поиски, которые неизменно должны отвечать критерию безопасности применяемых средств. Кроме того, особенности “почвы” в широком понимании могут рассматриваться как фактор риска развития психических расстройств в условиях экологического неблагополучия и различных экстремальных воздействий, в чем убеждают исследования последних лет, в том числе проводимые в институте.

Меньшую известность сохранили не получившие вполне завершенной формы, но неоднократно подтвержденные многими исследователями, в том числе А. С. Шмарьяном, Р. Г. Голодец, Т. А. Доброхотовой, представления Г. Е. Сухаревой о соотношении общемозговых и локальных мозговых нарушений в развитии психических расстройств. По ее мнению, именно общемозговые нарушения (дисциркуляторные, сосудистые, диэнцефального типа) чаще всего определяют если не клиническую картину в ее конкретных проявлениях, то само заболевание, степень его прогредиентности и возможность рецидивирования. В конечном итоге общемозговые нарушения связаны с измененной реактивностью, которая понималась. Е. Сухаревой в смысле, близком к концепции “почвы” С. Г. Жислина.

Развитие С. Ф. Семеновым (преимущественного на основе иммунологических исследований) представлений о фундаментальной роли изменений реактивности в патологическом предрасположении, патогенезе и возможностях компенсации либо декомпенсации и трансформации расстройств, по-видимому, еще не вполне оценено в современной психопатологии, особенно применительно к спонтанной и терапевтической динамике психических заболеваний.

Незаслуженно забытой оказалась вполне оригинальная мысль выдающегося психиатра-патоморфолога П. Е. Снесарева о взаимосвязях функциональных и органических проявлений различных психических расстройств (своего рода ранний аналог концепции nosos и pathos А. В. Снежневского, но с более широким контекстом). Лишь современные тех-нические возможности нейроинтроскопии и других лабораторных исследова-ний все более приближают нас к пониманию условности границ между “функциональным” и “органическим”.

При анализе многочисленных исследований, посвященных экзогенно-органическим расстройствам, в частности работ военных и послевоенных лет, рассматривавших преимущественно последствия церебральных травматических поражений, обращает на себя внимание отмечаемое во многих случаях выявление тех или иных эндоформных феноменов. При этом, следуя традициям психопатологической школы Московского института психиатрии, менее всего скованной узконозологическими представлениями, исследователи отнюдь не сводили квалификацию изучаемых расстройств к диагностике шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, давая им более гибкую, пусть и усложненную, клиническую трактовку, обычно подтверждаемую длительным наблюдением.

Такой подход вполне близок современным представлениям о нозологической неспецифичности большинства феноменологических проявлений психических расстройств, с одной стороны, а с другой - также возрождаемой ныне концепции Курта Шнайдера о глубинных эндотимных механизмах реагирования, актуализирующихся при различных патогенных воздействиях. Не только упоминания, но и признания эвристической значимости заслуживает понятие “экзогенно-органический”, введенное П. Б. Посвянским и отражающее не только факт первичного экзогенного воздействия с соответствующими типами реакций ( по Бонгефферу), но и динамическую характеристику расстройств, включающую в себя вторичные церебральные изменения, которые уже сами по себе могут составлять причину и определять характер последующих клинических проявлений.

Сложившиеся в институт клинические направления с широким диапазоном изучаемых форм психической патологии, сама многопрофильная организационная структура научных подразделений диктовали многоуровневый динамический подход к рассмотрению проблем общей и частной психопатологии.

В русле этих традиций оформились представления А. А. Портнова о синдромокомплексе психозов, получило развитие его учение об алкоголизме как прогредиентном системном поражении соматических и психических функций. Методологический масштаб обрели идеи В. В. Ковалева о роли психофизического дизонтогенеза и его форм в развитии психической патологии детского возраста О соотношении природно-психического и социально-психического в структуре личности в норме и патологии. Даже такой, казалось бы, утилитарной сфере научной деятельности, как клинические испытания психотропных средств, сформировался весьма продуктивный метод - психофармакотерапевтического анализа (Г. Я. Авруцкий).

Важное значение для развития психопатологических исследований имело создание в институте в 1970 году отдела общей психопатологии, руководимого О. П. Вертоградовой. Сложившиеся здесь принципы структурно-динамического психопатологического анализа позволили уточнить феноменологические характеристики и тенденции развития острого чувственного (бреда восприятия), образного (бреда воображения) и вариантов интерпретативного бреда в контексте расстройств познавательной деятельности.

В последние годы особое внимание исследователей обращено на клинико-патогенетические закономерности формирования, терапевтической редукции и личностные механизмы компен-сации/декомпенсации аффективных и соматоформных расстройств. С учетом развиваемых в институте системных подходов к исследованию этиопатогене-за и динамики психических расстройств разрабатываются проблемы экологической психиатрии.

Доктор медицинских наук, профессор Краснов В.Н.